demeurant à
représentant légal de l'enfant mineur
né(e) le

J'ai pris connaissance que l'accès à l'activité pour mon enfant est soumis
- à l'émargement de l'"Autorisation parentale - Décharge de responsabilité" rédigée par l'organisation,
- au versement d'une participation de 2.00 €
- à ma présence, discrète et obligatoire, durant l'activité